氏名 氏名（ローマ字） 保護者氏名 メールアドレス 所属道場 烏丸御池今出川（白峯神宮）神戸 審査の許可をもらった指導員 片岡先生安田先生ピーター先生西村先生 審査日 現在の級 無級10級9級8級7級6級5級4級3級2級1級初段二段 申し込みの級 10級9級8級7級6級5級4級3級2級1級初段二段 審査料 10級【白帯】0円9級【白帯】0円8級【青帯】2,000円（帯代込）+ 名前刺繍代7級【青帯】2,100円6級【黄帯】4,100円（帯代込）+ 名前刺繍代5級【黄帯】3,200円4級【オレンジ帯】5,200円（帯代込）+ 名前刺繍代3級【オレンジ帯】5,300円2級【茶帯】8,300円（帯代込）+ 名前刺繍代1級【茶帯】7,400円初段【紫帯】11,500円（帯代込）+ 名前刺繍代二段【紫帯】15,700円 帯のサイズ 0号：210cm1号：220cm2号：230cm3号：250cm4号：270cm 帯に名前を入れる場合は下記の項目を選択・入力してください。 刺繍の色 刺繍なし黒紺金茶赤ピンク黄オレンジ紫薄紫水色金銀ねずみ 帯に刺繍する文字数（一文字200円税込） なし１文字２文字３文字４文字５文字６文字 帯に刺繍する名前 帯の対側に道場名を入れる なし養神館無限塾養神館無限塾 備考 合計金額（円） お支払いは現金にて指導員へお渡しください。
